Hemofilia u dzieci. Perspektywy diagnostyki i leczenia

Leczenie dzieci z hemofilią na przestrzeni kilkudziesięciu lat zmieniło się diametralnie. Kiedyś mali pacjenci z krwawieniami przyjeżdżali do szpitala i spędzali zazwyczaj w nim tydzień, dwa, trzy tygodnie. Teraz jest o wiele lepiej, ale problemy wciąż są.

Jak kiedyś wyglądało leczenie dzieci chorych na hemofilię?

Gdy zaczynałam pracę, czyli ponad 30 lat temu w leczeniu w ogóle nie były dostępne czynniki krzepnięcia krwi (białka, które umożliwiają jej krzepnięcie; u osób chorych na hemofilię wątroba ich nie produkuje albo produkuje za mało – przyp. red.). Był tylko krioprecypitat do podawania tylko i wyłącznie w warunkach szpitalnych. Pacjenci z każdym mniejszym lub większym krwawieniem musieli przyjeżdżać do szpitala i spędzali w nim zazwyczaj tydzień, czasami więcej – w zależności od tego, na jakim etapie było krwawienie. Pamiętam pacjentów z jednej rodziny, trzech chłopców, którzy praktycznie na zmianę leżeli na naszym oddziale.
Potem pojawiły się czynniki krzepnięcia osoczopochodne – liofilizowany czynnik krzepnięcia, który był stosowany do leczenia w szpitalu. Nie było jeszcze żadnej profilaktyki. Pacjenci, którzy wymagali leczenia z powodu krwawień, również przyjeżdżali do szpitala.

A kiedy to zaczęło się zmieniać?

To mogłoby być około 15 lat temu, gdy okazało się, że pacjenci mogą dostawać lek w warunkach domowych. Najczęściej jednak przyjeżdżali na podanie czynnika do szpitala, bo rodzic często nie potrafił tego zrobić, musiał się tego nauczyć To nie jest tak, że raz się przyjedzie do ośrodka leczenia hemofilii i od razu się tego nauczy. Bywało tak, że pacjenci przyjeżdżali do nas miesiącami, czy nawet latami. Rzadko zdarzało się, że lek podawały pielęgniarki w przychodniach. Musiały mieć odpowiednie przeszkolenie, a najczęściej go niestety nie miały.

Czy można powiedzieć, że w 2008 roku nastąpił przełom w leczeniu?

Tak. Od 2008 roku jest program podawania czynników krzepnięcia, które zapobiegają krwawieniom. Dzięki niemu praktycznie każde dziecko z ciężką hemofilią od urodzenia do 18. roku życia otrzymało możliwość leczenia. Warunek to ciężka hemofilia – poziom czynnika krzepnięcia krwi VIII poniżej 1 proc. Ewentualnie do programu kwalifikuje też hemofilia umiarkowana lub łagodna, jeśli występują krwawienia do stawów.

Jak odbywa się dystrybucja czynnika krzepnięcia dla pacjentów objętych programem profilaktycznym?

Dostarczany jest on do domu pacjenta, przeciętnie raz na cztery tygodnie. Wtedy też odbierane są odpady medyczne. W programie mamy też tzw. pielęgniarki koordynatorki. Są one zatrudniane przez firmy, które wygrywają przetargi na dostarczanie czynnika krzepnięcia krwi. Lekarze hematolodzy z ośrodków mają możliwość wysłania takiej pielęgniarki do pacjenta do domu. Uczą one pacjenta albo jego rodzica, jak podawać lek w warunkach domowych na odpowiednich przyrządach. Trochę to ułatwiło sprawę. Przez wiele lat było tak, że rodzice pacjenta zakwalifikowanego do programu musieli przyjeżdżać do ośrodka, by nauczyć się podawania tego czynnika. Jeśli dziecko miało trzy razy w tygodniu podawany czynnik, to wielu rodziców wolało przyjechać do ośrodka.

Rodzic się boi. Prawdę mówiąc, ja sama też miałabym obawy, by podać własnemu dziecku czynnik. Są tacy rodzice, którzy nigdy nie potrafili się przełamać, więc ci pacjenci idą z rodzicami do POZ i tam pielęgniarki podają lek. Potem, jak pacjenci są trochę starsi, zaczynają się sami uczyć podawania leku dożylnie. Staramy się, by chłopcy, gdy dorastają, stawali się samodzielni.

A co ze zrostami? Tak częsta podaż leku dożylnie musi je powodować?

Generalnie podajemy lek dożylnie. Jak wyglądają żyły dzieci po wieloletnich podaniach? Myślę, że należałoby poprosić rodziców o zdjęcia. Jest problem, dlatego, że po latach podawania czynnika są zrosty – z reguły dzieci mają jedną albo dwie żyły do podawania, które są używane cały czas i jest problem z podkłuciem takiej żyły. Czasami nawet pielęgniarce ciężko jest się przekłuć. Niektórzy pacjenci mają w miejscach podań bliznowce. Czasami szukamy innych żył, ale czasami ciężko jest z dziećmi negocjować, bo dają się kłuć tylko w jedną żyłę.

I tylko takie leczenie jest dostępne w Polsce?

Dostępna jest terapia lekiem do podawania podskórnego, ale w Narodowym Programie Leczenia Hemofilii i Pokrewnych Skaz Krwotocznych zarezerwowana jest tylko i wyłącznie dla pacjentów z hemofilią powikłaną inhibitorem po nieskutecznym ITI bądź jeśli ITI nie można rozpocząć. I tacy pacjenci są w Polsce. W moim ośrodku jest trzech takich pacjentów pediatrycznych. Zgłoszeni byli do Narodowego Centrum Krwi z prośbą o włączenie do tej terapii. Udało się. Pomimo tego, że mają hemofilię z możliwie najgorszym powikłaniem inhibitorem wytworzonym do czynnika VIII, czyli w ich przypadku leczenie czynnikiem VIII jest w ogóle nieskuteczne, to te dzieci wyglądają jakby tej hemofilii w ogóle nie miały. Nie mają żadnych krwawień. Ważne jest tylko to, by rodzice ten lek podawali zgodnie z zaleceniem – co dwa tygodnie. Oczywiście nie jest to terapia stuprocentowa, bo ten lek zabezpiecza pacjentów przed krwawieniami pourazowymi i samoistnymi. Natomiast, jeśli dojdzie do urazu, pacjent wymaga dodatkowego leczenia.

Ale pacjenci z łagodnym przebiegiem choroby również miewają urazy i też krwawienia, które zagrażają życiu. Terapia lekiem podawanym podskórnie powoduje, że pacjent, który ma ciężką hemofilię, ma ją w postaci łagodnej. Ważne jest, by pacjenci i rodzice pamiętali, że też nie może wszystkiego i musi trochę jednak uważać mimo wszystko. Jeśli nie wymagają jakiś operacji, zabiegów, to ten lek wystarczy do profilaktyki krwawień.

A może rozwiązaniem dla tych dzieci są porty?

Dostępy centralne są złem koniecznym. Jeżeli nie mamy u dziecka możliwości podawania leku bezpośrednio do żyły, trzeba myśleć o tym, jak to zrobić. No bo program jest, profilaktyka jest, ale nie ma możliwości podania leku. W większości ośrodków zakładane są vascuporty.

Ale założenie vascuportu wiąże się z dość poważnym zabiegiem chirurgicznym. To podskórne wszczepienie specjalnego pojemnika, który podłączony jest do żyły.  Wymaga znieczulenia, uśpienia, zespołu chirurgicznego, który go założy. Dziecko wymaga hospitalizacji i podawania dużych dawek krzepnięcia do samego zabiegu operacyjnego, co może powodować powstanie inhibitora, szczególnie u tych najmłodszych dzieci, którym podaje się mała ilość tego czynnika. Uważa  się, że do 50 podań, prawdopodobieństwo powstania inhibitora jest bardzo, bardzo duże ok. nawet 40 proc.

Co nam daje więc założenie portu? Albo powstanie inhibitora albo kolejne zabiegi, bo trzeba port co jakiś czas wymieniać. Albo zaczynają się różne problemy  – np. zakażenia,  które wymagają intensywnego leczenia i usuwania portu. Raz zakażony port to usunięcie go i wymiana, więc cierpienie dziecka i narażenie na różne procedury medyczne. O samych powikłaniach w związku z używaniem portu np. urwanie końcówki cewnika, masywne zatory, zakrzepica, nie wspomnę.

Dlatego mówię, że jest to zło konieczne, bo mamy dostęp do żyły, ale kosztem zdrowia dziecka, tego, że rodzice muszą bardzo uważać, by nie zakazić tego portu, a jeśli dojdzie do powikłań, to pacjent wymaga długiego leczenia, nierzadko też zabiegu kardiochirurgicznego. Warunkiem zakładania vascuportu jest brak dostępu do żył obwodowych i bardzo młody wiek pacjentów, gdy rodzice nie są w stanie podkłuwać żył dziecka.  Gdy tylko jest szansa, by to robić, usuwa się port. Choć miałam pacjenta, który miał port w wieku 18 lat.

Pani obserwuje przez wiele lat małych pacjentów i ich rodziców, z czym oni na co dzień się mierzą, jeżeli chodzi o tę chorobę?

Gdy się rodzi dziecko chore, to rodzic jest załamany. Zanim do niego dotrze, że jest to choroba, z którą można żyć, tylko trzeba z tym dzieckiem odpowiednio postępować, to trochę czasu mija. Niektórzy rodzice przechodzą terapie psychologiczne. Szczególnie dotyczy to mam, gdzie w rodzinie hemofilii w ogóle nie było i jest to pierwszy przypadek w rodzinie. Hemofilia jest uwarunkowana genetycznie i przenoszona przez kobiety, a chorują mężczyźni, prawie w stu procentach. Jeżeli kobieta jest nosicielką, to na dzień dobry nosi w sobie poczucie winy, że urodziła dziecko z hemofilią.

Matki wymagają jakiegoś wsparcia psychologicznego, bo jeśli rodzi się dziecko, które ma hemofilię A i jeszcze dodatkowo dokładają się jakieś problemy po urodzeniu – krwawienie do głowy, na które matka absolutnie nie ma wpływu, to matka jest już na samym początku załamana psychicznie. Potem dochodzi do tego kwestia terapii. Zaczynamy program profilaktyki krwawień, gdy dziecko ma około roku. Termin rozpoczęcia w dużej mierze  zależy od jego aktywności. Jeśli zaczyna wcześnie chodzić, to wcześniej – czasem około 8-9. miesiąca życia. Jest to podawanie czynników dożylnie. Na początku dwa razy w tygodniu, potem trzy razy w tygodniu, a potem nawet co drugi dzień. To są bardzo często.

Proszę sobie teraz wyobrazić mamę, która ma dziecko roczne i która musi mu sama podawać leki do żyły. To jest po prostu trauma dla matki i dla dziecka, ale to jest jedyna metoda leczenia i wszyscy się na to godzą. Chyba nie mamy wyjścia. To jedyna metoda, która zapobiegnie krwawieniom, a one pojawiają się bardzo wcześnie – u nieleczonych dzieci, gdy zaczynają być aktywne, czyli gdy zaczynają chodzić przede wszystkim. Jeżeli mamy pierwsze krwawienia, to one po leczeniu zazwyczaj przechodzą, ale każde kolejne krwawienie powoduje uszkodzenie stawu. Te uszkodzenia stawów się nawarstwiają i prowadzą później do zmian – artropatii hemofilowej. Gdybyśmy nie włączyli pacjentom profilaktyki krwawień właśnie w tym wieku między pierwszym a drugim rokiem życia, to w wieku pięciu, sześciu lat mielibyśmy już uszkodzone stawy. I tak było wcześniej.

Czy rodzice są w stanie podawać sami tak małym dzieciom czynniki?

Rodzic sam nie poda rocznemu dziecku leku w domu. Musi przyjeżdżać do szpitala, by się tego nauczyć. Przełamać opór własny, by wkłuć się do żyły własnego dziecka. To wcale nie jest proste. Rodzice nie są pielęgniarkami, ratownikami medycznymi. To najczęściej zwykli ludzie, którzy muszą przejąć funkcje personelu medycznego w opiece i obsłudze własnego dziecka.

Miałam taką mamę, w tej chwili jej syn ma 16-17 lat, gdzie hemofilii w rodzinie nie było. Wtedy opieka psychologiczna straszenie kulała. Gdy jej syn miał miesiąc, okazało się, że ma hemofilię, więc mama była bardzo załamana. Gdy zaczął jej syn raczkować, miałam od niej telefon praktycznie kilka razy dziennie, żeby ją uspokajać, mówić, jak ma postępować. Dla niej hemofilia równała się temu, że jeśli sobie dziecko coś zrobi, to umrze. Profilaktykę zaczęliśmy w wieku 8 miesięcy. Mieszkali dość daleko, nie mogli przyjeżdżać do nas na podawanie leku. Ustaliliśmy, że lek będzie miał podawany na pogotowiu w jej miejscowości. I zderzyliśmy się wtedy ze ścianą, ponieważ nie było na to zgody w pogotowiu. Po jakimś czasie mama przełamała się, że będzie sama lek podawać. Przyjeżdżała do naszego ośrodka aż się nauczyła, ale wielokrotnie było tak, że dzwoniła i mówiła: „Pięć razy kłułam i nie ukłuję więcej. Nie jestem w stanie katować bardziej swojego dziecka”.

Większość mam moich pacjentów raczej już pracuje. Był taki okres, że do 5-6. roku życia mamy nie podejmowały się pracy. Teraz, jeśli dziecko jest dobrze leczone, to idzie do przedszkola. Był okres, nawet już po wprowadzeniu profilaktyki, gdy nawet lekarze walczyli o możliwości pobytu dzieci w przedszkolach, żłobkach, bo jeśli miały regularnie podawany lek, to mogły tam iść.

Napisałam tysiące zaświadczeń, że dziecko może uczęszczać do przedszkola, żłobka, że nie można go izolować. Ma być w grupie rówieśniczej i ma robić to, co one. Był okres w 2008, gdy dyrektorzy występowali dla dzieci z hemofilią o nauczanie indywidualne. To była porażka. Wprowadziliśmy profilaktykę, a dostawałam informację, że dziecko wedle szkoły powinno mieć nauczanie indywidualne. Udało się, zwalczyliśmy.

Jest natomiast problem, jeśli dziecko jest w przedszkolu i sobie coś zrobi, jeżeli dojdzie do urazu. Nauczyciele się boją. Ludzie mają małą świadomość tego, czym jest hemofilia. Jeśli dziecko jest profilaktycznie leczone, to jest ono w miarę bezpieczne.
U małych dzieci okres półtrwania leku jest dość krótki i żeby te dzieci były w pełni zabezpieczone, to powinny ten lek dostawać codziennie. To nierealne, bo kto będzie kłuł codziennie małe dziecko?

Jakim pacjentem jest mały hemofilik?

Cudownym. To bardzo mądre dzieci, bardzo cierpliwe, pogodne. To też zasługa ogromna rodziców. Mamy do czynienia z dziećmi raz na dwa miesiące, bo z taką częstotliwością rodzice przychodzą do ośrodka. To normalne dziecko. Choruje na wszystkie możliwe choroby wieku dziecięcego i oprócz tego ma hemofilię. Generalnie każdego dziecko boi się kłucia, dorosły też. Czasami jest tak, że trzeba je przytrzymać. Dzieci z hemofilią to też dzieci czasami po krwawieniach do mózgu. Mają często padaczkę i niepełnosprawność umysłową. To nie jest prosta rzecz.

Irena Woźnica-Karczmarz, hematolog i pediatra,Lekarka, specjalistka: pediatrii, onkologii i hematologii dziecięcej oraz transfuzjologii klinicznej. Jej główny obszar działania to diagnostyka i leczenie skaz krwotocznych i zakrzepicy oraz niedokrwistości u dzieci. Od niemal trzech dekad związana z Kliniką Hematologii, Onkologii i Transplantologii Dziecięcej Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w Lublinie. Od ponad dekady zajmuje się diagnostyką i leczeniem chorych z zaburzeniami krzepnięcia. Cieszy się olbrzymim zaufaniem i uznaniem u pacjentów i ich rodziców.

Źródło informacji: Serwis Zdrowie

fot. ilust.